Our Team
Dr James Law

СЛЮНА. ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И РОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Забытая стоматологами и игнорируемая терапевтами, слюна является наименее изученной и самой недооцененной из всех жидкостей организма. Тем не менее, этот небольшой по объему секрет играет жизненно важную роль в сохранении интеграции тканей полости рта, а именно:

  • в отборе, проглатывании и подготовке пищи к перевариванию;
  • в сохранении нашей способности общаться друг с другом.

Функции слюны в сохранении целостности тканей полости рта обеспечиваются, прежде всего, нестимулированной (в состоянии покоя) ее секрецией; ее же функции, связанные с пищей, обеспечиваются стимулированным током слюны в ходе самого приема пищи.

Слюна осуществляет много функций в защите и поддержании целостности слизистой оболочки полости рта, а именно:

  • принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий;
  • благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера;
  • обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов;
  • обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами.

В дополнение к этому, некоторые компоненты слюны усиливают моторные функции жевания, проглатывания и произнесения звуков, а также сенсорные и хемосенсорные функции в полости рта (см. табл. 1).

Как заметил Клод Бернар, мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. Важность слюны наилучшим образом демонстрируется у тех пациентов, у которых фактически слюнной секрет не поступает в полость рта. Такую отягощенную ситуацию мы находим у больных с поздними стадиями синдрома Съегрена, который является аутоиммунным заболеванием, а также у больных раком, получивших в качестве лечения большие дозы облучения. У таких больных отмечается резко выраженная сухость полости рта и горла. Им очень трудно принимать пищу, они должны постоянно «потягивать» воду при жевании, у них много проблем с проглатыванием. Они жалуются на жжение в полости рта, необычные вкусовые ощущения, трудности в разговоре, на языке образуются щели и дольки.

Постоянными проблемами становятся кариес и эрозии; кариес начинает поражать нетипичные для этого заболевания поверхности зубов. Скорость секреции слюны у таких больных минимальна и иногда невозможно получить сколько-нибудь заметное количество слюны из Стенонова и Вартонова протоков. Эти изменения характерны для заключительной стадии прогрессивной гипофункции слюнных желез. Жизнь таких пациентов продолжается без секреции слюны, и становится значительно менее приятной, а для некоторых больных она становится просто непереносимой.

В большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу за лечением при наличии малого числа симптомов и клинических признаков гипофункции слюнных желез. В задачу стоматолога в этих случаях входит распознавание ранних признаков болезни, вызванных нарушением функции слюноотделительного аппарата, определение их причины и подбор лечения, которое устранит нарушения или, по крайней мере, устранит его признаки и симптомы.

Таблица 1. Основные функции слюны

1. Защитные функции
Смазка Муцины, богатые пролином гликопротсины вода
Противомикробная функция Белки слюны: лизоцим, лактопероксидаза, муцины, лактоферрин, цистатины, гистатины, секреторный иммуноглобулин А; богатые пролином гликоиротеины
Целостность слизистой Муцины, электролиты, вода
Промывание/ очистка Вода
Буферная функция Бикарбонаты, ионы фосфата
Реминерализация Кальций, фосфат, статхерин, анионные богатые пролином белки
2. Пищевая и речевая функции
Обработка пищи Вода, муцины
Переваривание Амилазы, липаза, рибонуклеаза, иротеазы, вода, муцины
Вкус Вода, густин
Речь Вода, муцины

РАЗДЕЛ 1. ЖИДКОСТИ ПОЛОСТИ РТА И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ СОСТАВ

Слюна является комплексным секретом. Ротовую жидкость обычно называют «смешанной слюной». Она первично состоит из секретов больших и малых слюнных желез. В дополнение к этому, смешанная слюна содержит ряд компонентов неслюнного происхождения. К ним относятся:

  • жидкость зубо-деснового желобка;
  • сывороточные компоненты и клетки крови;
  • бактерии и продукты их жизнедеятельности;
  • слущенный эпителий и клеточные компоненты;
  • вирусы и грибки;
  • остатки пищи и выделенная из бронхов мокрота (бронхиальные секреты).

И даже чистые секреты из больших желез, при сборе непосредственно из отверстий основных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных желез, содержат не только синтезированную слюну, но также и некоторые вещества, разносимые током крови, например, лекарственные препараты, гормоны и вирусы. Они достигают слюны и могут быть обнаружены в ней.

Целый ряд физиологических факторов влияет на состав смешанной слюны. Важными среди них являются источник, метод сбора и степень стимулирования. Большие слюнные железы построены из разных железистых или секреторных клеток, которые запрограммированы на синтез совершенно различных секретов. Околоушные железы имеют серозные (белковые) секреторные клетки и образуют белковосодержащий водянистый секрет; слюна из подъязычных желез — мукозная (слизеподобная) и поэтому более вязкая.

Подчелюстные железы имеют оба типа секреторных клеток (серозные и слизистые) и образуют слюну с более низким содержанием белка и более высокой вязкостью, чем секрет околоушных желез. Малые слюнные железы разбросаны по всей полости рта и являются чисто слизистыми железами. Они вырабатывают особенно вязкую слюну и с высоким содержанием секреторного иммуноглобулина А. В ответ на стимулирование, количество выделяемой слюны может увеличиться многократно, но при этом происходит существенное изменение ее консистенции и концентрации многих ее компонентов.

РАЗДЕЛ 2. СОСТАВ СЛЮНЫ

На 99% слюна состоит из воды. Оставшийся 1% составляют большие молекулы таких органических соединений, как белки, гликопротеины и липиды; а также небольшие молекулы органических веществ типа, например, глюкозы и мочевины, и электролитов, в основном, натрий, кальций, хлорид и фосфаты. Большую часть молекул органических соединений продуцируют железистые (секреторные) клетки, меньшую часть синтезируют клетки протоков, некоторые из них транспортируются в слюну из крови. Список известных составных веществ слюны представлен в алфавитном порядке в трех разделах (белки, низкомолекулярные органические вещества и электролиты) таблицы 2.

Большая часть белков слюнных желез вырабатывается секреторными (железистыми) клетками и существует в виде классов. Каждый класс имеет несколько отличающихся, но близко связанных членов (генетический полиморфизм). Эти классы могут быть большими и имеют непривычные названия. Они включают: богатые пролином белки (с 13 членами класса, как минимум); гистатины (богатые гистидином с 5 связанными компонентами); богатые тирозином белки (статхерин и другие); муцины — низко- и высокомолекулярные; амилазы (альфа- и гамма-амилазы); а также несколько пероксидаз слюны.

Другие протеины слюны существуют в единственной форме. Некоторые белки продуцируются секреторными клетками, остальные — клетками протоков. К железистым белкам относятся фактор роста эпителия, секреторный компонент и лактоферрин. Лизоцим же, как известно, продуцируется клетками протоков.

Вместе с тем, точное место происхождения многих компонентов до сих пор неизвестно. К компонентам, транспортируемым прямо из кровотока в слюну, относятся большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, А и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и вода. Отмечена хорошая (четкая) корреляция по уровням ряда гормонов и лекарств между плазмой крови и слюной. Эта корреляция явилась основой предложений использовать анализы слюны как неинвазивный метод динамического контроля уровня гормонов, терапевтических средств и запрещенных к употреблению препаратов.

Собранную слюну также испытывают в настоящее время, как метод скрининга на присутствие антител к вирусу ВИЧ-1. Важно помнить при этом, что в случае воспаления железы, число и концентрация составных компонентов сыворотки в слюне значительно возрастает.

Таблица 2. Компоненты слюны

td>

Белки Низкомолекулярные органические вещества Электролиты
Аггрегины слюны Азотистые вещества Аммиак
Околоушной железы Глюкоза Бикарбонат
Альбумин Креатинин Буферы не специфич.
Амилазы Липиды Йодид
Белки, богатые пролином Мочевина Калий
Липиды Мочевая кислота Кальций
Белки, богатые тирозином Магний
Мочевина Натрий
Белки, связывающие Сульфаты
Мочевая кислота Тиоцинат
Витамины
Фосфаты
Бета-глюкуронидаза
Фторид
Сиаловая кислота
Хлорид
Гистатины
Густин
Иммуноглобулин А
Иммуноглобулин G
Иммуноглобулин М
Калликреин
Карбогидразы
Лактоферрин
Лактадегидрогеназа
Лизоцим
Липаза
Муцины
Пситидазы
Пероксидазы слюны
Рибонуклеазы
Секреторный компонент
Секреторный иммуноглобулин А
Сывороточные белки (следы)
Фактор роста нервов
Фибронектин
Фосфатазы
Цистатины
Энидермальный (фактор роста)
Эстеразы

РАЗДЕЛ 3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ КОМПОНЕНТОВ СЛЮНЫ

Многие белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твердые ткани полости рта (табл. 1). Муцины слюны покрывают и смазывают поверхности слизистой оболочки. Их крупные молекулы предотвращают прилипание бактерий и колонизацию, защищают ткани от физического повреждения и позволяют им устоять перед тепловыми перепадами. Некоторые из протеинов, такие как лизоцим, обладают способностью разрушать стенку бактериальных клеток; другие, как гистатин, лактоферрин и лактопероксидаза угнетают рост микробов; третьи — белки, как антитела слюны, например, секреторный иммуноглобулин «А» и липаза слюны, могут защищать зубы от кариеса. Из других компонентов слюны многие связаны с проглатыванием пищи и устным общением с другими людьми.

РАЗДЕЛ 4. СБОР СЛЮНЫ

Сейчас существуют неинвазивные и безболезненные методики сбора как смешанной слюны, так и слюны, изолированной из больших и малых слюнных желез. Очень легко собрать смешанную слюну, ее количество в большинстве случаев является довольно точным показателем степени сухости всей полости рта. Заболевание отдельной слюнной железы может быть часто диагностировано по секреции, полученной прямо из железы. Количественное определение объема выделенной слюны называют «сиалометрией».

Перед определением скорости слюноотделения, следует подробно объяснить пациенту цель и методику процедуры сбора слюны. Слюну следует собирать через 1,5 — 2 часа после еды или натощак (после ночного перерыва в приеме пищи). Пациента просят не делать того, что может стимулировать слюноотделение до самой процедуры сбора. Этот запрет включает жевание чего-либо, например, пищи, жевательной резинки, конфет; курение, чистку зубов, полоскание полости рта, питье и т.п. Сам тест следует проводить в спокойном месте.

Для получения средних значений скорости слюноотделения следует провести, как минимум, два определения, примерно в одно и тоже время дня в два разных дня. Если у пациента исходные показатели были определены ранее, новые данные могут быть использованы для сравнения или как сравнительный показатель состояния слюнных желез в настоящее время. Если исходных данных нет, как это обычно бывает в большинстве случаев, скорость слюноотделения может быть сопоставлена с подходящим для данной популяции стандартом. Как и в любом другом исследовании, результаты следует интерпретировать в свете истории болезни пациента, присутствия других симптомов болезни и результатов других тестов (исследований).

4а. Оценка скорости выделения смешанной слюны

Смешанная слюна может быть собрана и количественно измерена рядом объемнометрических (волюмометрических) и гравиметрических методик. Методики сбора включают сбор слюны при самоистечении из полости рта, при сплевывании или посасыванием и сбором на тампон. Ниже будет описана комбинация волюмометрического метода с методикой сбора самоистечения и сплевывания, что легко осуществимо в стоматологической или другой медицинской клинике.

В качестве измерительного устройства применяют «Сиалометр» или хорошо калиброванный мерный цилиндр. «Сиалометр» — это специально сконструированный и повторно используемый инструмент (Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y.), с помощью которого собирают как стимулированную слюну, так и слюну в покое в один сосуд. В противном случае используют 3 мерных цилиндра емкостью примерно на 12 мл, калиброванные с точностью 0,1 мл и 2 воронки, которые можно приобрести в химическом магазине.

Сбор смешанной слюны в состоянии покоя (нестимулированной):

Пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком положении, не глотать слюну или двигать языком и губами во время всего периода сбора слюны. Слюна аккумулируется в полости рта в течение 2 мин, затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд. Процедуру сбора проводят еще 2 раза так, чтобы общее время сбора составляло 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, составляет общий объем собранной слюны, деленный на шесть.

Сбор стимулированной смешанной слюны:

Метод с парафином. Просят пациента подержать кусочек парафина (Orion Diagnostia, Espoo., Финляндия) в полости рта до тех пор, пока он не станет мягким (около 30 с), а затем просят проглотить всю слюну, накопившуюся в полости рта. После этого просят пожевать кусочек парафина в своей обычной манере в течение 2 мин, точно засекая время; аккумулированную слюну сплевывают в приемный сосуд. Процедуру проводят еще 2 раза. Объем слюны определяют по делениям сосуда и вычисляют скорость в мл/мин.;

Метод с лимонной кислотой. 2% раствор лимонной кислоты (изготовленный в аптеке) наносят с помощью тампона на дорсо-латеральную поверхность языка через каждые 30 сек в течении периода 2 мин. Слюну накапливают, а затем сплевывают в приемный сосуд. Как и в методе с парафином, процедуру повторяют 3 раза, так что общее время сбора составляет 6 мин. Как и ранее, скорость тока выражают в мл/мин.

4в. Сбор слюны из отдельных больших слюнных желез

Околоушную слюну обычно собирают, используя модифицированную двухкамерную капсулу Carlson-Crittenden (Stone Machine Co., Colton, CA., США). Внутреннюю камеру капсулы помещают над входным отверстием Стенонова протока; внешняя камера соединена с помощью резиновой трубки с резиновой грушей, которая при сжимании создает небольшое отрицательное давление и позволяет всей капсуле зафиксироваться на окружающей слизистой оболочке. Это устройство позволяет собрать чистую околоушную слюну неинвазивным методом.

Был описан простой метод, позволяющий стоматологу легко собрать слюну подчелюстных и (или) подъязычных желез. Область Вартоновых протоков изолируется марлей, а устья Стеноновых протоков закрываются. Стимулированная слюна или слюна в состоянии покоя, собирающаяся в течении известного периода времени, аспирируется пластмассовой микропипеткой. Скорость тока выражается в мл/мин/пар подчелюстных и (или) подъязычных желез.

Определение скорости отделения слюны малыми слюнными железами:

Слюна может быть получена и из малых слюнных желез нижней губы или неба. Малые железы просушиваются и изолируются валиками из марли или ваты. Через 2 мин (при сборе слюны в состоянии покоя) жидкость, выделенную из отверстия одной или нескольких желез, собирают полоской фильтровальной бумаги (Perio-Paper). Эта полоска фильтровальной бумаги затем помещается в устройство «Periotron», которое электронным способом определяет объем жидкости, адсорбированной на полоске. Для сбора стимулированной слюны малых желез, язык смазывают 2% раствором лимонной кислоты, как описано выше. Результаты выражают в мкл/мин. (Электронные весы Periotron и полоски Perio-Paper можно приобрести у компании Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y., CIF). Поскольку количество желез и площадь поверхности, с которой производится забор, варьируют, величина скорости отделения секрета является величиной полуколичественной.

Таблица 3. Симптомы, связанные с ксеростомией

1. Симптомы в полости рта, связанные с гипофункцией слюнных желез
А. Главные симптомы Сухость полости рта (ксеростомия)
Частая жажда
Трудности с глотанием (дисфагия)
Трудности с речью (дисфония)
Трудности с едой сухой пищи
Необходимость часто пить (потягивать) воду во время еды
Трудности с ношением съемных зубных протезов
Частое принятие мер по поддержанию влажной полости рта
Б. Другие симптомы Ощущение жжения и покалывания, особенно на языке Необычные вкусовые ощущения (дисгезия)
Присутствие пищевой жидкости на столике у кровати ночью
Трещины, раны, язвы на губах, включая уголки рта
2. Внеротовые симптомы, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез
Симптомы Сухая глотка
Глаза: неясное видение; ощущения жжения, зуда; ощущение попадания мелкого и крупного песка в глаза; регулярное применение глазных капель
Влагалище: сухость, зуд, жжение, рецидивирующий вагинит
Сухая кожа
Частые запоры
Сухость в носу

Таблица 4. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез

 

Клинические признаки
1 Потеря блеска слизистой оболочки полости рта
2 Сухость слизистой оболочки полости рта
3 Ощущение истонченности и бледности слизистой полости рта
4 Появление фиссур и долек на спинке языка
5 Ангулярный хейлит/хейлоз
6 Кандидоз, особенно на языке и небе
7 Кариес зубов: увеличение интенсивности, локализация на поверхностях, обычно резистентных к поражению
8 Более вязкая и тягучая смешанная слюна
9 Трудность получения («выдаивания») слюны из протоков больших слюнных желез
10 Припухлость слюнных желез

5а. Популяционные исследования скорости слюноотделения

Многочисленные изучения скорости слюноотделения на популяционных уровнях были проведены в различных странах и в основном на контингенте здоровых лиц. В состоянии покоя скорость выделения смешанной слюны в среднем колеблется от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция жеванием парафина увеличивает данный показатель до 1 — 2 мл/мин. Наиболее существенным открытием во всех исследованиях является удивительная вариабельность скорости слюноотделения, как в состоянии покоя, так и при стимулировании.

Пределы скорости базового слюноотделения для смешанной слюны составляют от 0,08 до 1,83 мл/мин, что соответствует 23-кратному колебанию. Скорость стимулированного слюноотделения может изменяться от 0,2 до 3,7 мл/мин., что составляет почти 30-кратное перекрытие. И, несмотря на такой диапазон скорости слюноотделения, в целом не отмечено индивидуальных субъективных жалоб и объективных признаков дисфункции слюнных желез, приведенных в таблицах 3 и 4.

Таким образом, становится ясным, что нормальные функции органов и тканей полости рта могут быть обеспечены очень широкими колебаниями слюноотделения.

Учитывая такую гетерогенность показателей скорости слюноотделения, очень трудно оценить функциональное состояние слюнных желез по единичному определению скорости слюноотделения. При отсутствии жалоб и признаков трудно сказать, что у конкретного пациента имеет место какое-то нарушение слюнных желез. Тем более, следует проявлять осторожность при сопоставлении данных единичного измерения скорости слюноотделения со средним значением (стандартом) для популяции.

Значительно более надежным показателем стоматологического здоровья пациента является измерение во временной динамике скорости слюноотделения. Если бы клиницисты регулярно (как рутинное мероприятие) производили оценку объема производства слюны у всех своих пациентов, они смогли бы знать нормальную скорость слюноотделения индивидуально и, благодаря этому, диагностировать снижение этого показателя у конкретного человека. Это позволило бы раньше начать лечение с тем, чтобы предупредить или уменьшить разрушительные последствия дисфункций слюнных желез.

5в. Взаимоотношение между скоростью слюноотделения и ощущением сухости в полости рта

В эксперименте на здоровых добровольцах (Dawes, 1987 г.) с помощью антихолинергических препаратов подавлял выделение слюны и наблюдал следующее: симптом сухости в полости рта появлялся при снижении скорости слюноотделения до примерно 50% от уровня до эксперимента. Один подопытный (с высокой скоростью слюноотделения в состоянии покоя в 0,6 мл/мин.) жаловался на появление сухости в полости рта при падении данного показателя до 0,3 мл/мин. Другой человек (с более низким исходным уровнем 0,2 мл/мин.) замечал, что рот становится сухим тогда, когда скорость слюноотделения падала до 0,1 мл/мин.

При работе с пациентами с неизвестными скоростями слюноотделения клиницисту следует использовать любую доступную информацию, которая может показать функциональное состояние слюнных желез пациента. Показателями отклонения от нормы могут быть некоторые симптомы или признаки, как сухости полости рта, так и пониженного слюноотделения. Поскольку, как это было указано выше, многочисленные популяционные исследования дали средние цифры скорости слюноотделения в районе 0,3 — 0,4 мл/мин. кажется разумным (в соответствии с данными Dawes) обращать внимание на те случаи, когда она снижается ниже 0,15 мл/мин.

Для стимулированной слюны, при средних статистических цифрах около 1-2 мл/мин., следует проявлять настороженность при скоростях ниже 0,5 мл/мин. Менее жесткие стандарты следует использовать для дифференцирования нормальных и патологических состояний – это популяционно полученные минимальные значения. Для смешанной слюны скорость слюноотделения в состоянии покоя будет около 0,1 мл/мин., для стимулированной слюны — около O,5 мл/мин.

РАЗДЕЛ 6. ДИАГНОСТИКА КСЕРОТОМИИ И ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее часто встречающимся нарушением слюноотделения является пониженная секреция (гипофункция). Наличие гипофункции очень важно. Оно может указывать на побочное действие лекарственного лечения или на системное заболевание. Истинное снижение слюноотделения может не только отрицательно сказаться на качестве жизни данного человека и состоянии его полости рта, но также и отражать патологические изменения в слюнных железах.

Иногда сообщаются жалобы на предположительное избыточное слюноотделение (гиперфункцию). Индивидуумы, предъявляющие такие жалобы, в типичных случаях объективно не имеют скоростей слюноотделения, существенно превышающих нормальные цифры. Зачастую, такие жалобы отражают трудности (проблемы) в ротомоторной координации, включая пониженный тонус мышц вокруг ротового отверстия и пониженную способность к глотанию.

Термин «ксеростомия» относится к ощущению пациентом сухости в полости рта. Пациенты, тем не менее, редко включают это ощущение в перечень жалоб. Это может отражать убеждение, что ситуация тривиальна. Однако, если спросить напрямую, страдает ли человек от сухости полости рта и связанных с ней симптомов, каждый четвертый (один из четверых) ответит «да». Из таких лиц 70 — 80% составляют женщины. Есть некоторые подтверждения мнения, что частота ксеростомии повышается с возрастом. В одном исследовании нашли, что около 40% лиц старше 50 лет страдает ксеростомией, и только 14% лиц в возрасте от 18 до 24 лет подвержены ей.

Диагноз гипофункции слюнных желез основывается на:

  • данных общей заболеваемости пациента;
  • симптомах, связанных с этой болезнью; данных клинического осмотра пациента;
  • определенных лабораторных тестах.

6а. Ксеростомия и связанные с ней ротовые и внеротовые функции

Ксеростомия редко является единственным симптомом. Обычно с ней связано ряд симптомов как внутри полости рта, так и вне ее (см. табл. 3).

Ротовые симптомы, которые часто связаны с ксеростомией, включают повышенную жажду, повышенное потребление жидкости, особенно во время еды, частое применение средств, поддерживающих полость рта влажной, то есть жевание резинки и потребление кислых конфет, трудности при разговоре.

Иногда пациенты жалуются на жжение, зуд в полости рта («синдром горящего рта»), на инфекцию полости рта, на трудности ношения съемных протезов, на ненормальные вкусовые ощущения, на иногда болезненное увеличение слюнной железы.

Очень важными внеротовыми симптомами являются:

  • затуманенное зрение (видение) и сухость глаз;
  • зуд, жжение и ощущение засорения глаз песком;
  • трудности с речью;
  • сухость глотки, носа и кожи;
  • сухость, зуд и жжение во влагалище;
  • наличие в прошлом рецидивирующих влагалищных инфекций;
  • запоры.

Многие из этих симптомов могут также отмечаться у пациентов без ксеростомии, но они значительно чаще присутствуют у лиц, страдающих ксеростомией. На одного пациента с ксеростомией в среднем приходится 3,2 симптома, а на больного без ксеростомии — всего 0,8 симптома.

За редкими исключениями, например, у дышащих ртом и пациентов после лучевой терапии, эти симптомы отражают наличие генерализованного обезвоживания.

Ротовые симптомы связаны со снижением функционирования слюнных желез. Внеротовые симптомы связаны с уменьшением экзокринной секреции в других частях организма.

Однако, какие бы симптомы не имели место – ротовые (например, ксеростомия), или внеротовые (например, сухость влагалища), вызывающей их причиной наиболее вероятно является генерализованная экзокринная гипофункция.

6в. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнной железы

Сухость, выстилающих ротовую полость тканей, является бросающейся в глаза чертой гипофункции слюнной железы. Слизистая полости рта может выглядеть истонченной и бледной, потерявшей свои блеск и яркость, при касании быть сухой. Язык или зеркало могут прилипать к мягким тканям.

Также важно увеличение заболеваемости кариесом зубов; наличие ротовой инфекции, особенно кандидомикоза; образование фиссур и долек на спинке языка и, иногда, губ: ангулярный хейлоз; и иногда припухание слюнных желез (см. табл.4). Попытка выдавить слюну из железы может оказаться безуспешной.

Типичным является появление новых кариозных поражений, они развиваются быстро — за недели и месяцы вместо нескольких лет. Топографически они появляются в нетипичных для кариеса местах — например, на нижних передних зубах, вокруг недавно поставленных пломб, в пришеечных зонах и на режущих краях зубов.

Кандидомикоз проявляется в виде гладких красных пятен или диффузных участков ярко красного цвета (эритематозная или атрофическая формы), или от белого до серовато-бежевого цвета удаляемых бляшек (псевдомембранозная форма), или белого цвета неудаляемых при поскабливании бляшек (гиперпластическая форма). Такие формы часто появляются на спинке языка и небе.

Присутствие грибка рода Кандид на поверхности слизистой оболочки и в слюне легко подтверждается с помощью «погружного предметного стекла», описанного в разделе 9.

У пациентов с ксеростомией может проявляться также значительное разнообразие внеротовых клинических признаков.

Глазные изменения включают ксерофтальмию, кератоконъюнктивиты, пониженное слезоотделение и аккумулирование вязких секретов в конъюнктивальном мешке. Вовлечение экзокринных желез может вести к фарингитам и ларингитам, персистирующей хрипоте, сухому кашлю и к трудности с речью.

Сухость носа может вызвать образование корок, носовые кровотечения и потерю остроты обоняния. Снижение образования слюны, также как и других секретов желудочно-кишечного тракта, может привести к рефлюксэзофагитам, изжоге и запору.

6в. Исследование функции слюнной железы

Для исследования функции слюнной железы может быть применено несколько методов. Сюда включаются сиалометрия, сцинтиграфия слюнных желез, сиалография, микробиологические и сиалохимические исследования, а также биопсия губы.

Сиалометрия позволяет количественно определить скорость слюноотделения. Методика настолько проста, что легко может быть применена стоматологом в его кабинете. Она была уже подробно описана в разделе 4.

Сцинтиграфия слюнных желез позволяет измерить включение, концентрирование и секрецию слюнными железами радионуклида, например Тс-пертехнетата, введенного внутривенно. Методика представляет хорошую возможность для определения функциональной активности слюнных желез, но обычно проводится в стационарных условиях.

Сиалография, иногда проводимая совместно с электронным сканированием, требует ретроградного введения рентгеноплотного вещества (красителя) в слюнную железу; анализ может быть проведен в динамике различными методиками создания и преобразования изображения. Этот метод особенно полезен в случаях непроходимости протоков слюнных желез.

Эта методика также проводится в условиях стационара. Микробиологические тесты на наличие мутирующего стрептококка, ацидофильной лактобактерии и гриба вида Кандида сейчас доступны в форме простого метода «погружного предметного стекла» (см. раздел 9).

Сиалохимические методы дают возможность определить концентрации различных компонентов слюны, например, уровни электролитов или белков, а также присутствие лекарств и гормонов. Это требует специальной лаборатории, такой же, как в структуре отдела биологии полости рта в стоматологических школах или факультетах; такие тесты лучше проводить на слюне из отдельных слюнных желез. Некоторые тесты, как буферная емкость, могут быть проведены «погружным» методом.

Биопсию малых слюнных желез обычно проводят на нижней губе с целью определения активности отдельно взятой железы, что важно знать в случае возникновения синдрома Съегрена и вовлечения в него слюнных желез. Сама биопсия может быть проведена стоматологом в своем кабинете, но для диагноза нужна патоморфологическая лаборатория.

РАЗДЕЛ 7. ПРИЧИНЫ ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И КСЕРОСТОМИИ

Слюнные железы извлекают жидкую часть своего секрета из циркулирующей крови. Эта жидкость с электролитами и небольшими органическими молекулами модифицируется железами и, совместно с синтезированными железистыми клетками макромолекулами, секретируется в полость рта. Выделение слюны происходит в ответ на нервный импульс. Какие-либо нарушения в доставке крови к железам, нарушения в секреторном аппарате или в прохождении нервного импульса, разрешающего секрецию, могут привести к снижению выработки слюны.

Сухость полости рта начинает ощущаться тогда, когда скорость слюноотделения снижается до примерно половины от нормального значения скорости для данного субъекта. Для того, чтобы слюноотделение покоя упало до такого уровня, необходимо нарушение более чем одной железы.

Потеря активности одной железой, что бывает при опухолях железы или сиалолитиазе, не приводит к сухости полости рта.

Таким образом, ксеростомия является результатом гипофункции нескольких слюнных желез (мультигландулярная гипофункция); она вызывается системными заболеваниями и состояниями или лекарствами, используемыми для их лечения.

Ксеростомия часто является результатом приема ксерогенных курсовых препаратов, терапевтических курсов облучения и некоторых системных состояний. Возраст и пониженное жевание могут также внести свой вклад в чувство сухости полости рта (табл. 5).

Таблица 5. Главные причины гипофункции слюнных желез и ксеростомии

/tr>

Причины гипофункции
1 Лекарства/Курсовые препараты
2 Терапевтическое облучение: внешний источник (местное облучение), общее облучение всего тела
3 Системные заболевания:

  • ревматоидные состояния (коллагенососудистые, соединительно-тканные болезни), например, синдром Съегрена;
  • дисфункция иммунных систем, например, ВИЧ; гормональные нарушения, например, сахарный диабет; неврологические нарушения, например, болезнь Паркинсона; дегидратация (обезвоживание)
4 Психогенные нарушения (например, депрессия)
5 Старение: вспомогательный фактор, вероятно, не вызывает ксеростомию
6 Пониженное жевание: эксперимент на животных и ограниченные исследования на человеке показали, что пониженная мастикация (жидкая диета, мягкая пища) ведут к атрофии слюнных желез и снижению скорости слюноотделения; необходимы дополнительные исследования для уточнения вклада пониженного жевания в ксеростомию

7а. Лекарственные и курсовые препараты

Наиболее частой причиной ксеростомии является использование курсовых препаратов ксерогенного действия. Есть достаточные основания, чтобы считать, что более 400 лекарств, некоторые из них широко применяются и сейчас, обладают способностью вызывать сухость полости рта и индуцировать гипофункцию слюнных желез (таблица 6). Среди них — антихолинергические, анорексигенные и антигистаминные средства, антидепрессанты, психотропные (снимающие возбуждение) и антигипертензивные препараты, диуретики и лекарства для лечения паркинсонизма. При обычно используемых дозировках, эти препараты не повреждают структуру слюнных желез, их влияние обратимо: отмена лекарства приводит к исчезновению сухости полости рта.

7в. Терапевтическое облучение

У пациентов, облученных в целях лечения рака полости рта, довольно часто развиваются ксеростомия, мукозиты и дисгезия. Появление этих признаков почти всегда связано с наружным (местным) облучением. Они могут также наблюдаться у больных, получивших облучение всего тела. Влияние облучения оказывается зависящим от дозы, времени и самой железы. Ксеростомия может стать постоянной, если двухстороннего облучения слюнных желез нельзя избежать в ходе лечения. По мере возможности радиоонкологи должны экранировать слюнные железы от полной дозы облучения.

Секретирующие клетки, кровоснабжение и нервы могут быть поражены ионизирующим излучением. Серозные (продуцирующие белок) клетки являются более чувствительными к радиации по сравнению с мукозными (продуцирующими слизь) клетками. В результате слюна, образовавшаяся во время и после облучения, по количеству уменьшается, а по вязкости становится более густой.

Пациенты часто начинают жаловаться на сухость рта в самом начале лучевого лечения; степень сухости возрастает по ходу лечебного процесса. В одном исследовании было найдено, что скорость слюноотделения в состоянии покоя уменьшилась на 50% через 24 часа после получения дозы всего 2,25 гр. Через 6 недель лечения (доза 60 Гр на поле/дробно) снижение слюноотделения превысило ~75%. В большинстве случаев снижение функции слюнных желез и появление сопровождающей ксеростомии необратимо. Снижение секреции слюны на более чем 95% сохранилось в течение 3 лет после такого лечения, в одном из длительно наблюдавшихся случаев.

Причина столь резкого влияния радиации на функцию слюнных желез неизвестна; ранние эффекты могут быть связаны с нарушением кровоснабжения или с прерыванием передачи нервных импульсов. Отсроченные эффекты вызваны деструкцией секреторного аппарата желез и его последующим замещением фиброзной тканью, а также специфическим повреждением сосудов (типа эндоартериита).

Таблица 6. Отдельные ксерогенные препараты курсового применения

Ксерогенные препараты
1 Анальгетики Мепередина гидрохлорид (Demerol), Альпразолам (Хапах), Диазепам (Valium), Триазолам (Halcion)
2 Анорексигенные (амфетаминового ряда) Метамфетамина гидрохлорид (Dexosyn)
3 Анорексигенные (неамфитаминового ряда) Фендиметрацина тартрат (Adipez; Obezine; Trirntabs)
4 Противопрыщевые Изотретиноин (Accutane)
5 Противоартритные Пироксикам (Feldene)
6 Антихолинэргические,Спазмолитики (желхиш.тракт) Атропина сульфат, Клидиния бромид (Quarzan), Дицикломин (Benlyl), Гликопирролат (Robinul), Гиосциамина сульфат (Anaspaz), Пронантелина бромид (pro-Bantdene), Комбинация лекарств (Donnatal)
7 Антихолинэргические, Спазмолитики (почечные) Оксибутинина хлорид (Ditropan), Комбинация лекарств (Citospaz, Urised)
8 Антидепрессанты Трицикликс (Elavil; Pamelor; Tafranil)
9 Противодиарейные Дифеноксилата гидрохлорид и атропин (Lomotil)
10 Антигистаминные Дифенгурамина гидрохлорид (Benadril), Бромфенирамина малоат (Dimetane; Veltane), Комбинация лекарств (Triaminic; Historal; Dimetapp)
11 Антигипертензивные Клинидина гидрохлорид (Catapres), Працозина гидрохлорид (Minipress)
12 Антигипертонические и диуретики Хлонидина гидрохлорид и хлорталидол (Combipres), Налдолол и бендрофлуметазид (Corside), Пронанолола гидрохлорид и гидрохлортиазид (Inderdide)
13 Противопаркинсонические Биперидсна гидрохлорид и лактат (Akineton), Бензотропина мезилат (Cogentin)
14 Психотропные (снимающие возбуждение) Лития карбонат (Litdobid), Тиоридазин (Mellaril), Трифлуоперазин (Stelazine)
15 Диуретики Хлортиазид (Diuril), Гидрохлортиазид (Esidrex; HydroDIURIL), Триамтсрсн и гидрохлортиазид (Dyaxide)
16 Психотерапевтические средства Алпрозолам (Хапах), Диазенам (Valuirn), Триазолам (Halcion

7с. Системные болезни и состояния, старение и сниженное жевание

Ксеростомия и гипофункция слюнных желез тесно связаны с целым рядом системных заболеваний и состояний. Некоторые из них вызывают прогрессивное разрушение паренхимы желез, и это, в большинстве случаев, уже необратимо. Другие системные болезни могут влиять на сосуды или нервы, что имеет преходящий характер и процесс обратим. Это — ревматоидные состояния (иногда их называют сосудисто-коллагеновыми, соединительнотканными или аутоиммунными нарушениями), гипосекреторные состояния, определенные широко распространенные заболевания, например, гипертония, сахарный диабет, цистофиброз, некоторые неврологические состояния, депрессии и дегидратация (см. табл. 5). Прототипом ревматоидных состояний является синдром Съегрена.

Первичная форма этого синдрома характеризуется вовлечением слюнных и слезных желез, проявляющимися сухостью полости рта и сухостью глаз.

Вторичная форма включает, но крайней мере, один из указанных выше органов и в дополнение коллагеновые нарушения, наиболее часто среди которых встречается ревматоидный артрит. Системный красный плоский лишай, склеродерма, дерматомиозиты и первичный биллиарный цирроз могут также быть связаны с синдромом Съегрена. На ранних его стадиях могут быть незначительные изменения скорости слюноотделения. Но мере развития болезни, происходит прогрессивное падение скорости слюноотделения.

Это связано с постепенной деструкцией паренхимы железы лимфоретикулярноклеточным инфильтратом, необратимой дегенерацией ацинарных клеток и выраженной атрофией. Биопсия малых слюнных желез нижней губы часто используется для подтверждения диагноза синдрома Съегрена. Пациенты с этим синдромом подвержены большему риску развития псевдолимфомы и злокачественной лимфоретикулярной опухоли, чем обычные люди. Синдром Съегрена не ограничивается изменениями в полости рта и глазах. Экстрагландулярные проявления могут наблюдаться в желудочно-кишечном тракте, почках, влагалище, дыхательной системе и др.

Как полагают, синдром Съегрена проявляется у примерно 1% населения. Синдром поражает женщин в 8 раз чаще, чем мужчин; в основном принадлежащих к возрастной категории старше 45 лет. И хотя он является причиной больших расстройств у женщин старшего возраста, его описание не приводится в большинстве общемедицинских и стоматологических учебниках, а если описание и есть — то очень краткое. Это невнимание к синдрому, тем не менее, не делает его менее важным.

Редкие случаи ксеростомии связаны с иммунноопосредованной реакцией на конфликт организма с имплантатом (реакция несовместимости и отторжения). Ксеростомия является результатом взаимодействия между трансплантатом костного мозга и тканями слюнной железы. Ответ слюнной железы состоит в характерной лимфоплазмоцитарной инфильтрации и некрозе эпителиальных клеток. Изменения слюнной железы, в ответ на трансплантацию костного мозга, настолько постоянны и единообразны, что по ним (используя метод биопсии) можно оценить развитие конфликта микроорганизма с имплантатом. Снижение скорости слюноотделения, в случае такого конфликта, такое же сильное и глубокое, как и после радиотерапии.

Появляется все больше данных, что ксеростомия связана с рядом широко распространенных нарушений и болезней, таких как гипертония и сахарный диабет. Известны два факта в пользу такой связи с сахарным диабетом. В одних исследованиях была найдена большая частота сахарного диабета у лиц с ксеростомией, чем у контрольной группы лиц без ксеростомии. В других исследованиях, проведенных на лицах, страдающих сахарным диабетом, но не имеющих других заболеваний, и не получавших другого лечения кроме инсулина, нашли значительно большую частоту ксеростомии, чем в соответствующей контрольной группе лиц без диабета.

Возможность того, что психическое состояние может снижать слюноотделение, хорошо известно еще со времен опытов Павлова. Угнетающий слюноотделение эффект, в состояниях острой тревоги, может быть преходящим. Тот же эффект при хронической депрессии становится более продолжительным. Если не находят органических изменений в беспокоящей пациента сухости полости рта, ему рекомендуют консультацию психолога или психиатра, чтобы выяснить возможное участие психогенных факторов. И хотя психические состояния могут индуцировать сухость полости рта, до сих пор мало известно о механизмах такого действия. Депрессию часто лечат трицикличными антидепрессантами. Они имеют тенденцию аггравировать степень сухости полости рта.

Старение само по себе, с возможным исключением женщин, перешедших в постменопаузальный период, кажется не вызывает снижения скорости отделения смешанной слюны и слюны околоушной железы. Скорость же отделения слюны подчелюстными и малыми слюнными железами может, однако, немного снижаться. Однако трудно себе представить, чтобы это небольшое снижение могло быть ответственным за ощущение сухости полости рта.

Исследования, как на человеке, так и на животных показали, что пониженное жевание (мастикация) вызывает атрофию слюнных желез. Это было найдено у лиц, которых посадили на жидкую диету, а также у пациентов после наложения прополочных шин па обе челюсти вслед за ортогнатической хирургической операцией. Зависимость между различными вариантами понижения жевания и его вкладом в гипофункцию слюнной железы и ксеростомию для человека еще не выяснена. Вместе с тем, стоматологи должны отдавать себе отчет в том, что состояние зубов и зубных рядов у многих пожилых людей весьма плачевное. Поэтому врачи должны сделать максимум возможного, чтобы заставить (мотивировать) своих пациентов жевать более активно.

РАЗДЕЛ 8. ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ СЛЮНЫ ПРОТИВ КАРИЕСА ЗУБОВ

Распространенность и интенсивность кариеса зубов существенно изменилась с того времени, как фторид стал широко используемым и доступным. Сегодня основными группами риска к возникновению кариеса зубов являются высоко восприимчивые дети и взрослые с такими болезнями, которые вызывают резкое снижение слюноотделения, а также пожилые люди.

Слюна, как хорошо известно, обладает защитными свойствами против кариеса зубов. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса, вслед за прекращением функционирования слюнных желез из-за облучения большими дозами, по поводу опухолей головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель он поражает обычно кариесорезистентные поверхности (см. раздел 6) и вызывает полную деструкцию коронок зубов.

Основными свойствами слюны, которые реализуют защиту от кариеса, являются следующие:

  • разведение и клиренс сахаров пищепродуктов;
  • нейтрализация и забуферивание кислот в зубном налете;
  • обеспечение ионов для процесса реминерализации.

8а. Разведение и клиренс сахаров пищепродуктов

Первое исследование клиренса сахаров из полости рта было проведено Lisa Swenander-Lanke, которая нашла, что, вслед за потреблением твердой углеводной пищи, концентрация сахара в слюне снижается по экспоненциальному закону вначале быстро, а затем более медленно. Sreebny и соавторы отметили, что растворы сахара также удаляются из полости рта в две стадии, причем стадия быстрого выведения длится в течение первых 6 мин. и более, а медленная по длительности пропорциональна сдвигам в скорости слюноотделения в эти периоды. В 1983 году Dawes разработал компьютерную модель клиренса сахара. Его модель базировалась на двух постулатах о том, что важными факторами в клиренсе являются:

  • объемы слюны перед глотанием и сразу после него;
  • скорость отделения нестимулированной слюны.

Предсказания компьютера, основанные на этих постулатах, были подтверждены экспериментально в исследованиях на системе «искусственная полость рта» и на людях. Компьютер предсказывал, что клиренс будет быстрым при низких значениях объемов слюны (до и сразу после глотания) и при высоких скоростях нестимулированного слюноотделения.

Следует рассмотреть и клиренс фторидов, так как может оказаться, что одни и те же факторы, которые ведут к быстрому удалению вредных Сахаров из полости рта, могут привести к быстрому выведению полезных веществ. Если это правильно, то может оказаться, что лица с низкой скоростью слюноотделения и, связанным с этим, медленным клиренсом Сахаров, будут в то же время получать пользу от пролонгированной ретенции фторида из зубных паст, полосканий и гелей.

Однако, клиренс фторида фактически идет значительно медленнее, чем сахара, поскольку фторид способен связываться с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта; отсюда он медленно освобождается в течение периода времени, измеряемого часами. Медленное освобождение из этих временных запасов считается важным моментом в кариесостатическом действии фторида (особенно из зубных паст). Как считают, основным в механизме действия фторида является поддержание баланса между деминерализацией и реминерализацией в пользу реминерализации. Этот механизм реализуется при относительно низких концентрациях фторида. И даже если клиренс ускоряется, кажется маловероятным, чтобы запасы времени связанного фторида были истощены до того, как они будут с избытком восполнены при следующей чистке зубов пациентом.

8в. Нейтрализация и буферизация кислот зубного налета

Влияние слюны в ускорении клиренса сахара может лишь до некоторой степени объяснить, почему слюна снижает образование кислот в зубном налете, и таким образом снижает активность кариеса; более существенная часть противокариозного действия слюны состоит в нейтрализации и буферном эффекте. Это обеспечивает в основном бикарбонат слюны. В нестимулированной слюне уровень бикарбоната низок; при более высоких скоростях стимулированного слюноотделения концентрация бикарбоната значительно выше, рН поднимается, и буферная емкость слюны резко повышается.

Потребление сахаров вызывает падение рН в зубном налете. Если предотвратить попадание слюны в полость рта (путем введения каннюль в выводные протоки и выведения слюны за пределы полости рта в эксперименте), то падение рН в зубном налете, после поступления сахаров, будет более значительным и пролонгированным, чем при нормальном поступлении слюны в полость рта. Однако если после введения сахаров стимулировать слюноотделение жеванием воска или сыра, то в зубном налете наступает немедленное и резкое повышение рН и падение концентрации молочной кислоты, сопровождаемое изменением аминокислотного спектра. Подобные эффекты наблюдаются при жевании не содержащей сахара жевательной резинки (и даже подслащенной сахарозой жевательной резинки) при условии, что продолжительность ее жевания превышает время растворения и выхода всего сахара из нее.

Зубной налет у лиц, устойчивых к кариесу и восприимчивых к кариесу, реагирует однотипно на сахарную нагрузку. Но уровни происходящих изменений совершенно различны. В зубном налете резистентных к кариесу лиц, исходное (до дачи сахара) значение рН выше, а падение рН после приема сахара менее выражено. Исследования также показали, что буферная емкость (способность нейтрализовать кислоты зубного налета) значительно больше у кариесрезистентных лиц по сравнению с восприимчивыми к кариесу лицами.

8с. Обеспечение ионов для реминерализации

Наши зубы не растворяются в слюне потому, что слюна перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила; из этих ионов состоят минеральные соли зуба. Степень пересыщенности еще больше в зубном налете, особенно во внеклеточной жидкой фазе, которая находится в прямом контакте с поверхностью зуба. В динамическом равновесии процесса обмена (одно из двух направлений которого ведет к кариесу) пересыщенность слюны обеспечивает преграду деминерализации и является движущей силой реминерализации. На это равновесие сильно влияет фторид, который ослабляет деминерализацию и усиливает реминерализацию. Пересыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета падает достаточно низко, чтобы концентрации ионов гидроксила и фосфата упали ниже критического значения (благодаря превращению РО4, в НРО4 и Н2РО4).

Признавая, что стимулированная слюна является еще более пересыщенной, чем нестимулированная, исследователи высказали предположение, что стимулированная слюна является хорошим реминерализующим раствором.

Это предположение было подтверждено в недавних клинических экспериментах на людях. Лиц, участвовавших в данном эксперименте, просили жевать не содержащую сахара жевательную резинку после каждой еды в течение трех недель. Все это время в их полости рта находились кусочки (чины) эмали с заранее вызванными искусственными кариозными поражениями, которые были извлечены по окончании данного опыта. В течение последующих трех недель, участников эксперимента просили воздержаться от жевания резинок, предварительно им так же, как и ранее, зафиксировали в полости рта новые чины эмали с такими же, искусственно вызванными, кариозными поражениями. Было найдено, что искусственные кариозные поражения на эмалевых чипах реминерализовались в два раза сильнее стимулированной слюной (у лиц, жевавших резинку после каждой еды) по сравнению с нестимулированной слюной (у лиц, воздержавшихся от жевания резинки). Этот эксперимент четко подтвердил мысль о том, что, в предупреждении кариеса, стимулированная слюна может занять место рядом с использованием фторида.

Ряд белков слюны вносят свой вклад в реминерализацию подповерхностных поражений эмали. Среди них кислые богатые пролином белки и ряд фосфопротеинов и др. Их молекулы обладают способностью связывать кальций. При падении рН в зубном налете, они освобождают ионы кальция и фосфата в жидкую фазу зубного налета, таким образом, усиливая реминерализацию.

8d. Другие свойства эмали, влияющие на кариес

На поверхностях только что очищенного и отполированного зуба быстро образуется пленка слюнного происхождения и состоящая из белков и липидов. Эта пленка, именуемая «приобретенной пелликулой», препятствует диффузии кислот в зуб и диффузии кальция и фосфата из зуба. Таким образом, создается барьер избыточному износу (избыточной потере) поверхности зуба, что, вероятно, может происходить в этот период ее легкой повреждаемости.

Амилаза слюны является кальцийзависимым металлоферментом, она быстро гидролизует крахмал из пищи. Это способствует более быстрому клиренсу крахмалсодержащих остатков пищи из полости рта. Тем не менее, конечным продуктом расщепления крахмала является мальтоза (около 80%) и глюкоза (около 20%), кариесогенные свойства которых хорошо известны. Общий эффект этих двух механизмов — расщепления крахмала, его клиренса и образования кариесогенных Сахаров — неизвестен.

Защитная роль слюны все более признается. Поскольку ее положительные стороны идут рука об руку с положительными сторонами фторида, оба этих фактора должны учитываться в разработке приемлемых и эффективных профилактических (защитных) программ для индивидуумов, находящихся в группах риска развития кариеса, несмотря на снижение пораженности кариесом зубов в наши дни.

РАЗДЕЛ 9. МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ СЛЮНЫ, СВЯЗАННЫХ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Сейчас доступны надежные вспомогательные средства для определения ряда диагностически важных компонентов слюны. Анализы так легко осуществимы, что практикующий врач-стоматолог, использующий их в своей работе, может себе позволить провести мониторинг состояния полости рта всех своих пациентов. Основным инструментом этих определений является методика так называемых «погружных предметных стекол», которая была впервые введена в стоматологию в 1976 году Larmas. Сейчас для врачей доступны наборы для определения лактобактерий, мутирующих стрептококков, грибов Кандида, а также буферной емкости слюны.

Принцип этой методики весьма прост. Собирают слюну при стандартных условиях в течение определенного фиксируемого времени (см. раздел 4). При реализации методики оценки количества бактерий используют пластиковое «предметное стекло» (по типу применяемого в гистологии) или палочку для погружения, предварительно покрытых агаровым гелем, содержащим необходимую для роста исследуемых микроорганизмов среду. Слюна наливается на предметное стекло, либо палочка погружается в слюну. Затем избытку слюны дают возможность стечь. Было показано, что количество слюны, оставшееся на агаровом покрытии, практически одинаково, независимо от объема используемой слюны. После инкубации в термостате в условиях, соответствующих приведенным в прилагаемых инструкциях, концентрация определяемых микроорганизмов в слюне больного определяется путем сравнения с соответствующими стандартами, имеющимися в наборе. Стандарты откалиброваны для определения числа колоний-образующих единиц (кое) в 1 мл слюны. Результаты анализов выражают именно в этих единицах (кое/мл).

В «погружной» методике, для определения буферной емкости слюны, используют не предметные стекла, а «погружные палочки», покрытые химическими индикаторами, которые, при погружении или нанесении смешанной слюны пациента, дают цветную окраску в зависимости от способности слюны нейтрализовать (забуферить) кислоты и основания.

9а. Анализ количества лактобактерий

Широко используемая методика «погружных предметных стекол», является единственной методикой, дающей количественную оценку — концентрацию лактобактерий в слюне («Denrocult LB», Orion Diagnostica, Espoo, Финляндия). Два главных фактора вызывают рост числа лактобактерий в полости рта — открытое кариозное поражение и частый прием сахара. Дополнительные факторы включают наличие съемных протезов и ортодонтических аппаратов, низкое слюноотделение и гипергликемию, связанную с неконтролируемым сахарным диабетом. Кариесрезистентные лица обычно имеют лактобацилльный «счет» меньше, чем 1 х 103 кое/мл. Любого пациента с лактобацилльным счетом (определенным с помощью «Deniocult LB») выше, чем 1 х 105 или 1 х 106 кое/мл следует рассматривать как кариесактивного и требующего особого внимания.

Методика:

Тест проводят на смешанной стимулированной жеванием парафина слюне. Записывают время сбора и объем собранной слюны (см. раздел 4). Затем слюну наливают на покрытое агаром «погружное предметное стекло». Позволяют избытку слюны стечь со стекла, касаясь контейнера нижним краем предметного стекла. Контейнер затем помещают вертикально в держатель и инкубируют 4 дня при 37°С или около недели при комнатной температуре. Затем число колоний на стекле сравнивают с изображением разных стандартов.

Если исключается первый из двух главных факторов, приводящих к высокому счету лактобактерий, то есть активный кариес, а также присутствие других участвующих факторов, высокий уровень лактобактерий может часто указывать на избыточное потребление сахара пациентом. Это следует объяснить пациенту и посоветовать ему снизить потребление легко ферментируемых углеводов. Такого пациента необходимо убедить проводить повторные тесты, пока значения не станут низкими. Тест Dencocult LB сейчас используется как показатель наличия кариеса. В Финляндии сейчас проводятся эксперименты с целью определить, нельзя ли ежегодный клинический осмотр на кариес у молодых и пожилых заменить определением лактобактерий в полости рта с помощью указанного выше теста.

9в. Анализ количества Streptococcus Mutans

Три системы «погружных предметных стекол» для оценки концентрации Streptococcus Mutans в слюне предлагается сегодня. Это — методика, Matsubuko, (1981, Showa Yakuhin Co. Ltd., Токио, Япония), методика Jordan (1987, Caries Screen SM APO. Diagnostics, Торонто, Канада) и тест Jensen, Brattdall «Strip Mutans Test» (1989, Orion Diagnostica, Эспоо, Финляндия). Покрытые слюной «погружные предметные стекла» или «полоски» инкубируют в бульоне митис саливариус, к которому добавлен антибиотик бацитрацин. Практически все бактерии, растущие на этой среде, за исключением Streptococcus Mutans, будут ингибированы бацитрацином. Streptococcus Mutans колонизирует полоски или стекла пропорционально своему присутствию в слюне. Сравнивая плотность колоний на полоске (или стекле) с плотностью соответствующего стандарта, определяют величину концентрации в кое/мл.

Было рекомендовано применить тест на мутирующий стрептококк для оценки активности кариозного процесса, оценки вероятности развития кариеса в будущем, для определения эффективности антибактериальных препаратов, например, содержащих хлоргексидин, в истреблении мутирующего стрептококка у кариесактивных пациентов.

9с. Анализ количества дрожжей в слюне

Ряд патологических состояний полости рта сопровождается повышением количества дрожжей в слюне. Он включает стоматит носителей съемных протезов, инфекции полости рта вслед за применением антибиотиков широкого спектра действия и при низких скоростях слюноотделения. Высокий уровень дрожжей часто является показателем нарушенной иммунно-реактивности; часто он повышен при синдроме Съегрена и ВИЧ-инфекции.

Специальный «погружной» набор для оценки концентрации дрожжей в слюне называется «Oricult» (Orion Diagnostica, Эспоо, Финляндия). Образцы слюны собирают точно также, как для лактобактерий, используя жевание парафина как стимулятор слюноотделения. Как альтернатива, образец может быть взят со слизистой оболочки стерильным (импрегнированным древесным углем) ватным тампоном или с помощью острого инструмента (металлическое лезвие бритвы, скальпель или ланцет). Указанный выше набор может быть использован для определения присутствия Кандиды при инфекционных заболеваниях слизистой оболочки полости рта, а также для определения эффективности противогрибковой терапии.

9d. Определение буферной емкости

Буферная емкость слюны легко определяется методикой «Denrobuff» (Orion Diagnostica, Эспоо, Финляндия). Погружные палочки, импрегнированные химическими индикаторами, покрывают слоем слюны пациента. Образующаяся цветная окраска и является показателем буферной емкости слюны по нейтрализации кислот и оснований.

Буферная емкость является наиболее объективным показателем активности кариеса. Пациенты с высокой буферной емкостью зачастую резистентны к кариозному процессу; пациенты же с низкой буферной емкостью в целом восприимчивы к кариесу зубов. Эта взаимосвязь может быть еще более сильной, если в нее внести (учесть) и концентрацию лактобактерий в слюне. Больные с высокой буферной емкостью и низким индексом лактобактерий — с высокой вероятностью относятся к кариесрезистентным. Пациенты с низкой буферной емкостью и высоким индексом лактобактерий — с высокой вероятностью относятся к кариесактивным.

Методики «погружных предметных стекол» для анализа показателей слюны сейчас широко используются для идентификации резистентных к кариесу лиц и восприимчивых к нему, для выявления угрожающих тенденций к росту кариеса зубов, для мониторинга успешного лечения и стоматологической практике. «Погружные» тесты могут использоваться для разработки индивидуализированных схем лечения кариеса зубов для каждого пациента. Лицам, тесты которых указывают на кариесрезистентность, может не требоваться частая стоматологическая помощь; лицам, тесты которых указывают на их восприимчивость к кариесу, может потребоваться более частая и даже специальная помощь.

РАЗДЕЛ 10. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕХ И КСЕРОСТОМИИ

Широкое признание безусловной важности слюны и поддержании нормального (функционирования полости рта, привело к углублению исследований ее способности предупреждать кариес зубов и эффективности лечения ксеростомии и гипофункции слюнных желез.

СЛЮНА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Признание того, что стимулированная слюна является хорошим реминерализующим раствором, привела исследователей к мысли о необходимости стимулирования слюноотделения у всех лиц, как дополнение к применению фторида в рамках программ предупреждения кариеса зубов.

Пациентов следует мотивировать использовать такие продукты питания, как зрелый чеддарский сыр, так и другие средства (не пищепродукты), стимулирующие выделение слюны. Исследования показали, что буферные свойства усиливаются, а кислота зубного налета быстрее нейтрализуется, если жевать не содержащую сахара жевательную резинку сразу же после приема ацидогенной пищи. Тем более, что не содержащая сахара жевательная резинка повышает реминерализующую силу слюны с возможностью сдвига равновесия в сторону, противоположную деминерализации.

Эти механизмы могут частично объяснить клинические результаты, выражающиеся в редукции кариеса, после употребления, подслащенных ксилитом или сорбитом, жевательных резинок. Лабораторные данные показывают, что для максимальной пользы следует добиваться эффективной реакции слюнных желез, что может быть реализовано жеванием резинки после любого приема пищи.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Сейчас существует несколько методов выбора для защиты полости рта от разрушительного действия неадекватного функционирования слюнных желез и для снятия у пациента состояния дискомфорта. Решающим соображением в выборе соответствующего лечения является правильная оценка степени нарушения слюнных желез пациента. Стимулирование секреции является оптимальным подходом к пациенту, у которого еще сохранена какая-то часть функции желез. Пациенты, остаточные функции слюнных желез которых недостаточны, чтобы можно было получить положительный эффект от стимулирования, должны получить симптоматическое лечение, облегчающее и снимающее сухость полости рта.

Выбор специфических параметров лечебного процесса, направленный как на стимулирование секреций, так и на снятие симптома сухости полости рта, определяется рядом факторов, включающих медицинский статус пациента и доступность специфических видов терапии.

Практический врач должен уметь справляться с осложнениями гипофункции слюнных желез: повышенным кариесом, кандидозом полости рта, измененными функциями и болью.

10а. Местное стимулирование

Терапевтические приемы стимулирования секреции могут быть нацелены местно (локально) или системно. Поскольку слюнные железы хорошо отвечают на различные раздражения — вкусовые, жевательных мышц и сенсорных нервов слизистой и периодонта — можно попробовать локальное стимулирование.

Жевание резинки, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание твердых тел, таких, как сливовая косточка, вызывает усиленную саливацию. В быту чаще рекомендуют жевательную резинку, мятные или лимонно-кислые таблетки (леденцы) и полоскания. Однако есть трудности и с этими простыми рекомендациями. Одна большая трудность состоит в том, что эффект от них быстропроходящий, а применение должно быть частым. У некоторых пациентов такие вещества, как лимонная кислота, могут вызвать раздражение слизистой, особенно если ее чувствительность уже повышена в связи с сухостью. Если ими пользуются часто, это может способствовать деминерализации зубов. Пациенты должны быть предупреждены, что должны избегать сахаросодержащие средства, усиливающие секрецию, так как они могут усилить риск развития кариеса (см. раздел 9). Более консервативный подход, который оказывается зачастую эффективным в снятии жалоб на сухость полости рта и дисфагию, состоит в рекомендации использовать простую воду.

Для больных, страдающих синдромом Съегрена, можно рекомендовать электрический стимулятор языка и неба, работающий на батарейке (Salitron, Biosonics Inc., Port Washington, P.A. CLLIA) и одобренный к клиническому применению PDA (Pood and Drug Administration) США. В исследовании на небольшом количестве пациентов был найден небольшой секреторный ответ при сохраненной функции слюнных желез; а у пациентов, с пониженной или отсутствующей функцией слюнных желез — ответа не было. Эффективность устройства не изучалась на лицах, страдающих от гипофункции слюнных желез другой этиологии. Необходимы более широкие исследования, чтобы определить истинное место этого метода лечения для пациентов с сухостью полости рта.

10в. Системное стимулирование

Стимулирование секреции, как локальное, так и системное, имеет большое преимущество, так как обеспечивает все положительные моменты, присущие естественной слюне. Все больше растет интерес к фармакологическим системным стимуляторам функции слюнных желез. Целый ряд препаратов уже был рекомендован, но это были сообщения о неконтролируемых исследованиях, верить которым довольно трудно. Детальному изучению были подвергнуты только 3 препарата — бромгексидин, анеткола тритион и пилокарпина гидрохлорид. Все три средства могут использоваться под наблюдением специалиста и при периодических медицинских осмотрах.

Бромгексидин является муколитическим средством, которое используется для лечения хронических бронхитов. Еще идут споры относительно приемлемости данного лекарства для устранения сухости глаз, связанных с синдромом Съегрена. При дисфункции слюнных желез положительных сдвигов не показано.

Анеткола тритион (Sialor; или Sulfarem) предлагался для лечения гипофункции слюнных желез, вызванной психотропными препаратами, облучением и синдромом Съегрена. Эффективность лечения различалась в разных исследованиях. В одном исследовании, у 74% пациентов с синдромом Съегрена, увеличилось отделение нестимулированной смешанной слюны. Исследования, проведенные в Швеции на пациентах с синдромом Съегрена и с более выраженной дисфункцией слюнных желез не показали какого-либо улучшения функции слюнных желез. У пациентов с ксеростомией после облучения не отмечено улучшения после лечения этим препаратом по сравнению с контролем. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить пределы эффективности этого средства я улучшении ситуации при гипофункции слюнных желез.

Пилокарпина гидрохлорид является парасимпатико-миметиком, первичная функция которого — антагонист м-холинолитиком с мягкими бета-адренэргическими стимуляторными свойствами. Он является потенциальным стимулятором эндокринной секреции. С этими целями он рекомендован к применению более ста лет назад. В последнее десятилетие были проведены тщательно контролируемые исследования. Было показано, что он увеличивает слюноотделение у здоровых добровольцев и эффективен в снятии сухости полости рта у больных с гипофункцией слюнных желез. Fox et. aL, (1986) нашли, что 9 мг пилокарпина трижды в день эффективны в течение всего 6-месячного испытания на больных с гипофункцией слюнных желез, вызванной облучением, и у больных с синдромом Съегрена.

Побочные эффекты хорошо переносились и, в ходе лечения, никаких существенных изменений не было отмечено ни в количестве сердечных сокращений, ни в давлении крови, ни в параметрах ЭКГ. Greenspan and Daniels (1987 г.) обследовали больных с ксеростомией после облучения. 9 из 12 пациентов имели субъективное и объективное улучшение после лечения пилокарпином. Epstein and Schubert (1987 г.) исследовали комбинацию пилокарпина и анеткола тритиона. Они предполагали, что комбинация этих препаратов будет иметь синергический эффект в стимуляции слюноотделения.

Пилокарпин оказался самым эффективным системным секретостимулятором из всех доступных в настоящее время. Однако есть ограничения в полезности его применения при гипофункции слюнных желез. Как уже отмечалось выше в этом разделе (и это относится ко всем возможным видам лечения), пилокарпин будет эффективен только в том случае, если осталось достаточное количество не выключенной из функционирования ткани слюнных желез.

Недостаточное количество функционально сохраненной ткани может иметь место на поздних стадиях синдрома Съегрена или после массивной радиотерапии головы и шеи. В дополнение к этому, возможно взаимодействие с другими лекарственными средствами и потенциально опасными побочными эффектами со стороны кардиоваскулярной и легочной систем, что ограничивает контингент больных, подходящих для лечения пилокарпином. Необходимы дальнейшие клинические исследования для определения оптимальных дозировок, схем введения препарата и уточнения системных эффектов пилокарпина.

Разработка, длительно действующих (пролонгированных) препаратов, была бы идеальным решением для продолжительных сроков лечения пациентов с сухой полостью рта, которые обречены оставаться хроническими больными.

10с. Симптоматические виды терапии

При отсутствии естественной саливации существенно необходимо попытаться защитить твердые и мягкие ткани полости рта путем замещения слюны. Заменители слюны, также называемые искусственной слюной, часто применяются пациентами, жалующимися на сухость в полости рта. В ряде исследований анализировали субъективную реакцию на препараты с карбоксиметилцеллюлозной основой и сопоставляли их в композициях на муцинах животного происхождения. И хотя многие работы показали, что заменители слюны полезны в лечении ксеростомии, клинический опыт свидетельствует, что многие препараты не очень хорошо переносятся больными, многие пациенты прекращают их прием и переходят на воду и другие жидкости для снятия своей симптоматики.

Одной из причин может быть тот факт, что большинство заменителей слюны более вязкие, чем естественная слюна, что дает человеку с сухими поверхностями слизистой оболочки ощущение дискомфорта. Еще одной причиной может быть необходимость частого применения, чтобы сохранить рот влажным, и это делает их неудобными в применении и дорогими. Кроме того, International Dental Journal (1992) Vol. 42/No. 4 (Supplement 2) 303 искусственные заменители слюны не обеспечивают широкого спектра антимикробных и других защитных функций естественной слюны. Поэтому необходимы разработки более эффективных заменителей слюны и систем их введения.

В то же время, частые «посасывания» воды или других жидкостей для облегчения чувства сухости полости рта зачастую обладают такой же эффективностью, как и слюнозаменители. Больным рекомендуют все время носить их с собой (удобны бутылки из пластика для воды с легко открывающейся крышкой, которые используют велосипедисты). Часто, это простое предложение дает существенное облегчение за минимальную цену, что улучшает гидратацию слизистой, облегчает глотание пищи и ведение разговора. Пациентов можно (и нужно) предостеречь от употребления жидкостей, содержащих сахар, а также алкоголя и кофеина, так как эти вещества могут усугубить ксеростомию и повысить риск возникновения кариеса.

Обычной жалобой является сухость и трещины губ. При регулярном применении могут помочь композиции на основе вазелина или вазелинового масла. Пациенты могут предпочесть ланолинсодержащие кремы, которые помогают гидратировать ткани. Больным следует посоветовать использовать комнатные увлажнители воздуха, особенно по ночам. Это поможет облегчить частые симптомы сухости горла и языка.

Как уже говорилось, практикующий врач должен быть готов справиться с осложнениями гипофункции слюнных желез: повысившимся кариесом, кандидозом полости рта, нарушенными функциями полости рта и болью. Он не должен забывать о необходимости применения препаратов фторида у пациентов с пониженной слюнной функцией. Аппликации фторидных растворов или гелей должны быть адаптированы к нуждам и возможностям больного. Существенно важно предотвратить кариес зубов, который может возникнуть из-за снижения защиты слюной (из-за недостаточного слюноотделения).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Heft М W and Baum В J. Unstimulated and stimulated parotid salivary flow rate in individuals of different ages. J Dent Res 1984 63:1192-1195.

Heintze U, Birkhead D, Bjorn H. Secretion rate and buffer effect of resting and simulated whole saliva as a function of age. Swed Dent /19837:227-238.

Navazesh М, Christensen С М. A comparison of whole moutd resting and stimulated salivary measurement procedures. J Dent Res 1982 61:1158-1162.

Parvinen Т. Stimulated salivary flow rate, pH and lactobacillus and yeast concentrations in non-smokers and smokers. Scand J Dent Res 1984 92:315-318.

Sreebny L М. Salivary flow in healtd and disease. Compen Cont Educ Dent 1989 Supp 13: S461-S496. Tyienda С A, Ship J A, fox P C, Baum В J. Evaluation of submandibular salivary flow rate in different age groups. J Dent Res 1988 67:1225-1228.

КСЕРОСТОМИЯ И ГИПОФУНКЦИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Dawes С. Physiologocal factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance and tde sensation of dry moutd in man. / Dent Res 1987 66:648-653.

Fox P С, van der Ven P F, Sonies В С, Weiffenbach J М, Baum В J. Xerostomia: Evaluation of a symptom witd increasing significance. JADA 1985110:519-525.

Fox P С, Busch К A, Baum В J. Subjective reports of xerostomia and objective measures of salivary gland performance.//4.0Л 1987 115: 581-584.

Navazesh М, Mulligan R. tde screening value of a questionnaire vs. presenting complaint of xerostomia. J Dent Res 1990 69: 302.

Sreebny L М, Valdini A. Xerostomia. Part 1. Relationship to otder oral symptoms and salivary gland hypofunction. Oral Surg Oral Med OralPat/}ol\988 66:451-458.

Sreebny L М, Valdini A, Yu A. Xerostomia.Part II. Relationship to nonoral symptoms, drugs and diseases. Oral Surg Oral Med Oral Patdol 1989 68:419-427.

ИЗБРАННЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

СЛЮНА: СОСТАВ И ФУНКЦИИ

Fox Р С. Saliva composition and its importance in dental healtd. Compend Contin Educ Dent 1989 Supp 13: 457-460.

Mandel I D. Proteins in salivary secretions in whole saliva. In Proteins in Body Fluids, Amino Acids, and Tumor arkers: Diagnostic and Clinical Aspects, Alan Liss Inc., New York, pp 191-213. Mandell I D. tde role of salvia in maintaining oral homeostasis. JADA 1989119:298-304.

Shannon I L, Suddick R P, Dowd F J. Saliva: Composition and Secretion, in Monographs in Oral Science, Vol. 2, S. Karger, Basel, 1974, pp 1-103.

СБОР СЛЮНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ

Becks H, Wainwright W W. Human Saliva. IX. tde effect of activation of salivary flow./ Dent Res 1939 18: 447-456.

Becks H, Wainwright W W. Human Saliva. XIII. Rate of flow of resting saliva of healtdy individuals./.DC»/- Res 1943 22: 391-396.

Dawes С, Wood С М. tde contribution of oral minor mucous gland secretions to tde volume oi whole saliva in man. Arch Oral Biol 197315:337-342.

ПРИЧИНЫ КСЕРОСТОМИИ И ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Bertram U. Xerostomia: Clinical aspects, patdology and patdogenesis.

Acta Odontol Scand 1985 25 Suppi 49.

Banoczy J, Albrecht М, Rigo 0, Ember Gy, Ritlop B.Salivary secretion rate, pH, lactobacilli and yeast counts in diabetic women. Acta Diabetol 1987 lat 24: 223-228.

Bloch KJ, Buchanan WW, Wohl M J. Sjogren’s Syndrome: A clinical, patdological and serological study of sixty-two cases. Medicine 1985 44:187-231.

Schubert N M, lzutsu К Т. latrogenic causes of salivary gland dysfunction. J Dent Res 1987 66: 680-688.

Sreebny L M, Valdini A. Xerostomia — a neglected symptom. ArchIntern Med 1987 147: 1333-1337. Sreebny L M, Broich G. Xerostomia (Dry Moutd). In Sreebny L M.

tde Salivary System. Boca Raron, CRC Press, 1988. Sreenby L M, Schwartz S S. Reference guide to drugs and dry moutd. Gerodontol 1986 5:75-99.

Sreebny L M, Yu A, Green A.Valdini A. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes Care, 1992 15: 900-904.

СЛЮНА И КАРИЕС ЗУБОВ

Abelson D С, Barton J, Mandel I D. tde effect of chewing sorbitol-sweetened gum on salivary flow and cemental plaque pH in subjects witd low salivary flow. / Clin dent 1990 2: 3-5.

304 International Dental Journal (1992) Vol. 42/No. 4 (Supplement 2)

Dawes C. A matdematical model of salivary clearance of sugar from tde oral cavity. Caries Res 1983 17: 321-334.

Edgar W M, O’Mullane D M. eds. In Saliva and Dental Caries. London, Brit DentJ Publications, 1990.

Edgar W M, Geddes DAM. Chewing gum and dental healtd — a review. Brit DentJ WO 168: 173-176.

Englander H R, Shidair I L, Fosdick L S. tde effects of saliva on tde pH and lactate concentrations in dental plaques. 1. Caries rampant individuals. J DentRes 1959 38: 848-853.

Higham S M, Edgar W M. Effects ofparafilm and cheese chewing on human dental plaque pH and metabolism. Caries Res 1989 23: 42-48.

Jensen M E. Responses of interproximal plaque pH to snack foods and effect of chewing sorbitol gum. JADA 1986 113: 262-266.

Jensen M E, Wefel J S. Human plaque pH responses to meals and tde effect of chewing gum. Br DentJ 1989 167: 204-208.

Kashket S, Yaskell T, Lopez L R. Prevention of sucrose-induced demineralization of tootd enamel by chewing sorbitol gum. J Dent Res 1989 68:460-462.

Lagerlof F, Oliveby A, Ekstrand J. Physiological factors influencing salivary clearance of sugar and fluoride. / Dent Res 1987 66: 430-435.

Leach S A, Lee G T R, Edgar W M. Remineralization of artificial caries-like lesions in human enamel in-situ by chewing sorbitol gum./ Dent Res 1989 68: 1064-1068.

Macpherson L M D, Chen W Y, Dawes C. Effects of salivary bicarbonate content and film velocity on pH changes in an artificial plaque containing streptococcus oralis, after exposure to sucrose. J Dent Res W^ 70: 1235-1238.

Maiwald H-J, Banoczy J, Tietze W, Vegh A. Die Beeinflussung des Plaque pH durch zuckerhaltigen and zuckerfreien Kaugummi. Zahn-MundundKiefirheilk 1982 70:598-604.

Maiwald H-J, Beu M. Die kariespraventive Wirkung von uckerhaltigem und zuckerfreiem Kaugummi. Ernahrungs-forschung 1990 35:46-48.

Park К. Schemehorn В R, Bolton J W, Stookey G K. Effect of sucrose and sorbitol gum on plaque pH responses. / Dent Res 1991 70: 404 (Abstract 1107).

Sreebny L M, Chatterjec R, Kleinberg 1. Clearance of glucose and sucrose from tde saliva of human subjects. Arch Oral Bioll985 30: 269-274.

Swenander-Lanke L. Influence on salivary sugar of certain properties of foodstuffs and individual oral conditions. Acta Odont Scand 195715:3-156.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВЯЗАННЫХ С КАРИЕСОМ КОМПОНЕНТОВ СЛЮНЫ

Arendorf T M, Walker D M. tde prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man. Arch Oral Biol 1980 25: 1-10.

FrostellG A, A colourimetric screening test for tde evaluation of tde buffer capacity of saliva. Swed DentJ 1980 4: 81.

Jensen В, Brattdal D. A new metdod for tde estimation of mutansstreprococci in human saliva. J Dent Res 1989.

Jordon H V, Laraway R, Snirch T, Macmel M. A simplified diagnostic system for cultural detection and enumeration of streptococci mutans. / Dent Res 1987 66; 57. Larmas M. A new dip-slide metdod for counting salivary lactobacilli.

Proc Soc Finn Dent Soc 1975 71: 31-35. Larmas M. Simple test for caries susceptibility. Int DentJ 1985 35: 109.

Matsukubo T, Ohta K, Maki Y et al. A semi-quantitative determination of streptococcus mutans using its adherent ability in a selective medium, Caries Res 1981 15: 107.

Parvinen T. Flow rate, pH and lactobacillus and yeast counts of stimulated whole saliva in adults. Proc Finn Dent Soc 1985 80 (Suppi X).

Tapper-Jones L, Aldrud M, Walker D M. Prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in Sjogren’s Syndrome. / Clin Patdol 1980 33:282-287.

ЛЕЧЕНИЕ КСЕРОСТОМИИ И ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Bjornstrom M, Axell T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients witd symptoms related to dry moutd. Swed Dent /1990 14: 153-161.

Council on Dental tderapeutics. Consensus: Oral healtd effects of products tdat increase salivary flow rate. JADA 1988 116: 757-759.

Epstein J В, Schubert M M. Synergistic effect of sialogogues in management of xerostomia after radiation tderapy. Oral Surg Oral Med Oral Patdol 1987 64: 179-182.

Epstein J В, Decoteau E W, Wilkinson A. Effect ofsialor in treatment of xerostomia in Sjogren’s Syndrome. Oral Surg 1983 56: 495-499.

Fox P C, van der Ven P F, Baum В J, Mandel I D. Pilocarpine for tde treatment of xerostomia associated witd salivary gland dysfunction. Oral Surg 1986 61: 243-248.

Fox PC. Systemic tderapy of salivary gland hypofunction. / Dent Res 1987 66 (Spec Issue): 689-692. Greenspan D, Daniels T E. Effectiveness of pilocarpine in post¬radiation xerostomia. Cancer 19&7 59:1123-1125.

Klestov A C, Webb J, Latt D, Schiller G, McNamara K, Young D, Hobbes J, Fetderston J. Treatment of xerostomia: A double-blind trial in 108 patients witd Sjegren’s Syndrome. Oral Surg 1981 51: 594-599.

Levine M J, Aguirre A, Hatton M N, Tabak L A. Artificial salivas: present and future. J Dent Res 1987 66 (Spec Issue): 693-698.

Mandel I D. tde role of saliva in maintaining oral homeostasis. JADA 1989119:298-304.

Vissink A, s-Gravenmade E J, Pandes A K, Verme A, Petersen J K, Visch L I, Schaub M H. A clinical comparison between commercially available mucin- and CMC-containing saliva substitutes. / Oral Surg 1983 12: 232-238.

Нравится? Поделитесь!

Оставить комментарий